Diagnostisches und statistisches Handbuch psychischer Störungen: Hinweise zur Indikation (2023)

Die aktuelle Revision des DSM-5 ist seit Mai verfügbar. Die Kritik in den Medien bezog sich hauptsächlich auf die Befürchtung, dass normale Probleme durch einige neue Diagnosen übermäßig „psychiatrisch“ oder „medizinisiert“ würden. Fordern Sie eine Versachlichung der Debatte

Die Frage der Definition psychischer Störungen wird im Rahmen der aktuellen Überarbeitung des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) heftig diskutiert (1). Es ist allgemein anerkannt, dass die vorherige Diagnose von Störungen einige Schwierigkeiten mit sich bringt. Dazu gehören beispielsweise die fast ausschließliche Abhängigkeit von der subjektiven Selbsteinschätzung, die Heterogenität der diagnostizierten Personen innerhalb von Krankheitsklassen oder das Fehlen klarer Indikationen für Behandlung und Prävention.

Die Änderungen im DSM-5

Die allgemeine Definition einer psychischen Störung in DSM-5 hat sich im Vergleich zu DSM-IV kaum verändert(Kasten).An der Gruppierung der Diagnosen wurden einige Änderungen vorgenommen, von denen einige durch die Forschung nahegelegt wurden: zum Beispiel die Verlagerung der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) von Angststörungen in eine neue Gruppe von „trauma- und stressbedingten Störungen“ oder in die Gruppe Substanzmissbrauchs- und Abhängigkeitsstörungen werden in eine Gruppe von Substanzmissbrauchsstörungen eingeteilt, wobei eine entsprechende Schweregradbewertung eingeführt wurde. Das ausdrückliche Ziel der Änderungen bestand darin, den klinischen Nutzen zu erhöhen, was eine stärkere Betonung dimensionaler Aspekte (z. B. Schweregrade, Hinzufügen von störungsübergreifenden Skalen zu Diagnosen) und einige Anpassungen des ICD erforderte. Darüber hinaus wurden neue Diagnosen hinzugefügt (die meisten davon waren bereits im DSM-IV unter „Suchkriterien“ enthalten), aber auch alte Diagnosen wurden zusammengeführt (die Gesamtzahl der spezifischen Diagnosen wurde von 172 im DSM-IV auf 157 im DSM-IV reduziert). DSM-IV). das DSM-5). Einige Symptome und Risikozustände, deren Krankheitswert von verschiedenen Interessengruppen postuliert wurde (z. B. „abgeschwächtes Psychose-Syndrom“, Burn-out-Syndrom), wurden nicht berücksichtigt. Für die Diskussion um eine mögliche Ausweitung des Krankheitsbegriffs ist neben Neudiagnosen auch die Lockerung einzelner Diagnosekriterien (zum Beispiel bei ADHS, Depression im Hinblick auf Trauerreaktionen, Autismus-Spektrum) wesentlich.

Zusammenfassend betonen die an der Entwicklung des DSM-5 beteiligten Experten, dass die Änderungen keineswegs so umfangreich waren, wie der große öffentliche Aufschrei vermuten lässt. Der prominenteste Kritiker von DSM-5 ist Allen Frances, der US-amerikanische Psychiater und ehemalige Vorsitzende der DSM-IV-Kommission, aber auch internationale Berufsverbände und andere Kollegen haben ernsthafte Bedenken geäußert, beispielsweise in einer „Besorgniserklärung“ (2). Diese beziehen sich zum Teil auf methodische Aspekte des Inhalts, wie etwa die Behauptung der Unzuverlässigkeit und Validität, und auf den DSM-5-Entwicklungsprozess, z. B. wurden externe wissenschaftliche Gutachten und sogenannte Feldversuche nicht wie geplant abgeschlossen. Vor allem aber warnt er vor einer übermäßigen „Psychiatisierung“ oder „Medizinisierung“ „normaler Probleme“.

Das DSM-5 stellt eine Gefahr für die Patientensicherheit dar, da es die Diagnoseschwellen senkt oder neue Kategorien einführt. Dies führt zur falschen Bezeichnung von Menschen, denen es ohne Diagnose besser gehen würde, zum unnötigen und potenziell schädlichen Konsum von Psychopharmaka und zur Erschöpfung der Ressourcen für die psychische Gesundheit.

Die Kritik richtet sich daher auf sehr wichtige gesellschaftliche Probleme, die im Zusammenhang mit der Diagnose und Behandlung psychischer Störungen auftreten können; zumindest im DSM-5-spezifischen. Einige Fehlentwicklungen – etwa die möglicherweise unangemessene Verschreibung von Psychopharmaka durch überlastete Hausärzte – sind nicht unbedingt ein Fehler im verwendeten Diagnosesystem. Die Befürchtung, dass Psychiater, Hausärzte und Psychologen in Zukunft nichts anderes tun können, als „wirklich gesunden Menschen unnötige Therapien zu verschreiben“, ist schwer nachvollziehbar. Konsensbewertungssysteme sollten Hilfe bei der Nominierung bieten. Es geht nicht darum, dass bestimmte medizinische Maßnahmen in einer diagnostischen Bibel vorgeschrieben werden sollten.

Hilfreiche Kommentare

Darüber hinaus wird in der Kritik oft übersehen, dass das DSM nicht nur eine Tabelle mit Diagnosekriterien enthält, sondern auch ausführliche Kommentare, die genau dazu Stellung beziehen. Beispiel „Trauer und Depression“: Hier ist es grundsätzlich problematisch, dass möglicherweise normale oder gesunde Trauerprozesse als Depression diagnostiziert werden, weil Trauer im DSM-5 als Ausschlusskriterium gestrichen wurde. Betrachtet man jedoch die allgemeine Definition einer psychischen Störung(Kasten)und dann werden wir im Kapitel über affektive Störungen bei der Operationalisierung der Major Depression (Anmerkungen zur Differenzialdiagnose depressiver Störung gegenüber gesunden Trauerprozessen) nichts finden, woraus wir sofort ableiten können, was DSM-5 per Definition will Trauer psychiatrisch behandeln. Diese Änderung der Kriterien hat sich jedoch noch nicht in der Praxis bewährt. Ein zusätzlicher Nutzen der Änderung ist jedoch nicht absehbar, da Hinterbliebene, die über einen längeren Zeitraum (zehn bis 20 Prozent) schwere depressive Symptome aufweisen, trotz des geltenden Ausschlusskriteriums nicht in Ausnahmefällen vom Gesundheitssystem abgelehnt werden sind bisher in Kraft, werden aber zur weiteren Klärung weitergeleitet.

DSM-IV-Zusammenfassungen und Neuklassifizierungen ändern nichts an der weltweiten Prävalenz psychischer Störungen. Beispielsweise entstehen durch die Aufhebung der bisherigen Unterscheidung zwischen Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit keine neuen Fälle, ebenso wenig wie die Verlagerung von PTBS und Zwangsstörungen aus der Angstgruppe an andere Orte. Allerdings lässt sich die Prävalenz psychischer Störungen aufgrund der neuen Kategorien, die per Definition größere Gruppen betreffen, derzeit nicht vorhersagen. Beispiel aus der DSM-5-Kategorie „Mild Cognitive Disorder“, sehr ähnlich dem gängigen Konzept „Mild Cognitive Impairment (MCI)“: Fortschreitendes Altern führt natürlich und unweigerlich zu einem Rückgang des Gedächtnisses und anderer kognitiver Funktionen, auch bei gesunden Menschen. Stärkere altersbedingte Leistungseinschränkungen gehen mit funktionellen Beeinträchtigungen im Alltag einher. Diese nur quantitativ stärker ausgeprägten Normalvarianten des Alterns mit Einschränkungen im Alltag werden neuerdings im DSM-5 als Krankheit (MCI) eingeführt, obwohl es sich bei dieser neuen Diagnose in den meisten Fällen um eine weitere Variante des Altersvergessens handelt.

Trotz der Notwendigkeit der Hilfe von Familien oder sozialen Organisationen in solchen Situationen ist dieser Schritt nicht objektiv zu rechtfertigen, zumal es keine evidenzbasierte Therapie zur Demenzprävention oder zur Verbesserung der Gedächtnisleistung gibt. Die Auswirkungen der diagnostischen Ergänzung auf die klinische Praxis im Hinblick auf Überdiagnosen oder Fehlbehandlungen müssen daher weiterhin kritisch betrachtet werden. Gleiches gilt für die „Disruptive Mood Dysregulation Disorder“, bei der bei Überdiagnose juvenile Entwicklungsanomalien medikalisiert werden können. Auch hier besteht die besondere Gefahr der Pathologisierung alltäglichen Leidens und natürlicher Anpassungs- und Entwicklungsprozesse.

Auswirkungen auf die Prävalenz

Die Prävalenz psychischer Störungen, wie sie derzeit in epidemiologischen Studien nach dem DSM-IV erfasst werden, ist bereits hoch und mit hohen Kosten verbunden. So zeigen beispielsweise die aktuelle Studie zur Erwachsenengesundheit in Deutschland und ihre Zusatzstudie „Mental Health“ (DEGS1-MH; Robert Koch-Institut und Technische Universität Dresden), dass etwa jede dritte Frau bzw. jeder vierte Mann die Kriterien für mindestens eine erfüllt der zahlreichen verfügbaren Diagnosen, die bereits abgeschlossen wurden (Prävalenz nach 12 Monaten). Diese Zahlen können sich bei Verwendung des DSM-5 erhöhen. Eine ebenso hohe globale Prävalenz findet sich in den Versorgungsdaten der Krankenkassen.

Dies bedeutet jedoch nicht automatisch, dass alle Betroffenen eine Behandlung benötigen, geschweige denn, dass diese Betroffenen „nicht normal“ sind – ebenso wie körperliche und psychische Störungen zum menschlichen Leben gehören.

Über den Krankheitsbegriff

DSM-5 betont, dass psychische Störungen, wie sie im Klassifikationssystem beschrieben werden, im Allgemeinen mit individueller Belastung oder erheblicher Beeinträchtigung der sozialen Teilhabe verbunden sind. Es wird implizit davon ausgegangen, dass es sich bei jeder psychischen Störung um eine Krankheit handelt, die innerhalb der Versichertengemeinschaft behandelt werden kann. Allerdings sind die hier besprochenen Störungen sehr heterogen und reichen von lebensbedrohlichen Wahnvorstellungen bis hin zu leichten sozialen Phobien. Für die Diskussion des Krankheitsbegriffs hilfreich ist die im englischen Sprachgebrauch gegebene Unterscheidung zwischen „illness“ einerseits als objektiver oder qualitativ gestörter psychischer Funktion, im Sinne von Bewusstseinstrübung, Orientierungslosigkeit in Bezug auf Ort, Person und Zeit. , akustische Halluzinationen usw. Einige der gestörten Funktionen sind jedoch zumindest in weiten Bereichen genuin dimensional, etwa Gedächtnis- oder Impulsstörungen, so dass die Beurteilung von „Krankheit“ auch einige künstliche Konventionen (z. B. Schwellenwerte) erfordert. Die weiteren Bestandteile des Krankheitskonzepts beziehen sich auf die individuellen Schäden, die der Betroffene aufgrund seiner Symptome erleidet. Diese kann im Bereich des schmerzhaften Erlebens der Krankheit (Krankheit) oder der Beeinträchtigung grundlegender sozialer Teilhabe (Krankheit) liegen. Unserer Meinung nach ist nicht jede im DSM-5 und auch in früheren Versionen genannte Störung eine Krankheit in dem Sinne, dass alle drei dieser Kriterien ausreichend erfüllt sind. Wer unter einer ausgeprägten Schüchternheit leidet, für die das Kriterium „Krankheit“ ohne eine klar erkennbare Grundfunktionsstörung nicht gilt, kann jedoch dennoch von einer Psychotherapie profitieren, auch wenn diese schmerzhafte Schüchternheit keine Krankheit im eigentlichen Sinne darstellt . Eine wohlwollende Gemeinschaft von Versicherten kann – analog zu Operationen bei entstellenden Deformitäten – beschließen, dass diese Behinderung auch auf Kosten der Krankenkassen behandelt werden muss. In Deutschland beschäftigt sich derzeit eine DGPPN-Arbeitsgruppe mit diesen Schwierigkeiten des Krankheitskonzepts (3,4).

Viele der mit DSM-IV verbundenen Probleme sind in DSM-5 immer noch vorhanden, sodass die Notwendigkeit der Einführung und der Nutzen von DSM-5 manchmal in Frage gestellt werden (5). Aus wissenschaftlicher Sicht sind einige der Mängel der DSM-Diagnose besonders eklatant, und es wird nach zufriedenstellenderen Alternativen gesucht. Grundlagenforscher betonen jedoch auch, dass im Hinblick auf den klinischen Nutzen eine kategoriale Störung wie das DSM ist derzeit noch unverzichtbar.

Krankheitskonzepte sollten nur erweitert werden, wenn klinisch relevante Krankheiten besser als bisher identifiziert werden können und einige der neuen und einfacheren Diagnosen, für die es keine Therapien gibt, wie es bei leichten kognitiven Störungen der Fall ist, problematisch sind. Es bleibt kritisch zu beobachten, ob sich diese neu hinzugekommenen Diagnosen in der klinischen Praxis bewähren oder ob sie bei zweifelhafter Interpretation möglicherweise eine Medikalisierung von Zuständen und Prozessen fördern, für die das Gesundheitssystem nicht effektiv verantwortlich ist. Werden Krankheitsdiagnosen erweitert, ist zu beachten, dass diese auf einen Bedarf an medizinischer Hilfe hinweisen; Hervorzuheben sind Krisen-, Leid- und Risikosituationen, die durch Eigeninitiative zur Änderung des Lebensstils, Selbsthilfe und Unterstützung durch Familie und Freunde bewältigt werden können. Es ist zu befürchten, dass einige der im DSM-5 vorgenommenen Grenzänderungen dazu führen werden, dass dieses unverzichtbare persönliche und soziale Anpassungs- und Regenerationspotenzial nicht mehr ausreichend zum Tragen kommt.

Angesichts der begrenzten Ressourcen des Gesundheitssystems muss auch berücksichtigt werden, dass mit der Einführung neuer Diagnosen neue Leistungsansprüche entstehen. Dies kann in der Konsequenz dazu führen, dass die Betreuung von Menschen mit bereits diagnostizierten psychischen Erkrankungen, insbesondere schweren, vernachlässigt wird. Letztlich handelt es sich eher um eine gesellschaftliche als um eine wissenschaftliche Frage nach der Bedeutung der Förderung der psychischen Gesundheit sowie der Prävention und Behandlung psychischer Störungen.

Das DSM-5 soll nicht für die nächsten 20 Jahre in Stein gemeißelt sein, sondern ein „lebendiges Dokument“: Unter Berücksichtigung der weiterhin bestehenden Probleme bei der Diagnose psychischer Störungen werden künftig Anpassungen in kürzeren Abständen vorgenommen.

Entwicklung von ICD-11

Das in Deutschland gültige Diagnosesystem ICD-10 ist zumindest in Teilbereichen der Störung (z. B. F3 und F4) zunächst einmal „weicher“ als das DSM-5 (z. B. bei Depression nur vier statt fünf Minimalsymptome) und zweitens „ungenau erweitert“ (z. B. Diagnose einer gemischten Angst und Depression). Und drittens ist es im Gegensatz zum DSM nicht mit den oben genannten wichtigen Kommentaren und Richtlinien zur ordnungsgemäßen Verwendung ausgestattet. Es ist zu hoffen, dass die Diskussion einzelner kritischer Änderungen an DSM-5 hier zu entsprechenden Überlegungen in der Entwicklung hin zu ICD-11 beitragen wird.

• So zitieren Sie diesen Beitrag:
  Dtsch Ärzteebl 2013; 110(49):2364-8

Adresse der Autoren
Prof. Dr. Frank Jacobi
Klinische Psychologie und Psychotherapie, Psychologische Universität Berlin,
Am Köllnischer Park 2, 10179 Berlim
f.jacobi@psychologische-hochschule.de

@Literatura im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4913

Definition im DSm-5

Eine psychische Störung ist ein Syndrom, das durch eine klinisch signifikante Störung der kognitiven Fähigkeiten, der Emotionsregulation oder des Verhaltens einer Person gekennzeichnet ist und eine Funktionsstörung der psychologischen, biologischen oder entwicklungsbezogenen Prozesse widerspiegelt, die der psychischen Funktion zugrunde liegen.

Psychische Störungen sind in der Regel mit erheblicher Belastung oder Behinderung bei sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Aktivitäten verbunden. Eine erwartete oder kulturell anerkannte Reaktion auf einen häufigen Stressfaktor oder Verlust, beispielsweise den Tod eines geliebten Menschen, ist keine psychische Störung.

Sozial abweichendes Verhalten (z. B. politisches, religiöses oder sexuelles Verhalten) und Konflikte, die hauptsächlich zwischen dem Individuum und der Gesellschaft auftreten, sind keine psychischen Störungen, es sei denn, die Abweichung oder der Konflikt resultiert aus einer Funktionsstörung des Individuums, wie oben beschrieben.